Przez media przetacza si臋 lawina pomys艂贸w na zmian臋 zasad naliczania sk艂adki zdrowotnej zafundowanej nam przez 鈥濸olski 艂ad鈥�. A mo偶e by tak zamiast tylko klajstrowa膰 fasad臋 zrujnowanego systemu NFZ-owskiego, zafundowa膰 Polakom prawdziwy reset pa艅stwowej bran偶y medycznej?
Kwestia sk艂adki zdrowotnej by艂a jednym z czo艂owych postulat贸w Koalicji Obywatelskiej przed zesz艂orocznymi wyborami parlamentarnymi. Ekipa Tuska obieca艂a wtedy, 偶e . Od obj臋cia w艂adzy min臋艂o ju偶 siedem miesi臋cy i niewiele si臋 w tej sprawie zadzia艂o. Trwa za to nawa艂nica medialnych obietnic, zapowiedzi i coraz to nowych pomys艂贸w. PSL tak偶e najch臋tniej powr贸ci艂by do rozwi膮za艅 sprzed 鈥濸olskiego 艂adu鈥�. - To jest dla nas sprawa 艣miertelnie wa偶na - stwierdzi艂 W艂adys艂aw Kosiniak-Kamysz.
Przypomnijmy, 偶e przed 鈥濸olskim 艂adem鈥� 鈥� czyli do ko艅ca 2021 roku 鈥� sk艂adka na NFZ by艂a w zdecydowanej wi臋kszo艣ci (7,75% z 9%) odliczana od podatku . Zatem efektywnie podatnik p艂aci艂 tylko 1,25%. Ale rz膮d Morawieckiego w praktyce wprowadzi艂 nam nowy podatek od pracy w wymiarze 7,75% (i to z zerow膮 kwot膮 woln膮!), gdy sk艂adka zdrowotna sta艂a si臋 nieodliczalna od PIT-u. Jeszcze bardziej zabola艂o to samozatrudniowych i drobny biznes, kt贸ry zamiast oddawa膰 rz膮dowi sta艂膮 miesi臋czn膮 kwot臋 (b臋d膮c膮 pochodn膮 艣redniego wynagrodzenia), zacz膮艂 p艂aci膰 dodatkowe 4,9% od uzyskiwanego dochodu lub od 419,46 z艂 do 1258,39 z艂 miesi臋cznie w zale偶no艣ci od uzyskiwanych przychod贸w.
Polityczna epopeja 鈥瀊臋karta Polskiego 艂adu鈥�
- Do tygodnia powinny by膰 znane za艂o偶enia zmian w zasadach rozliczania sk艂adki zdrowotnej op艂acanej przez przedsi臋biorc贸w 鈥� powiedzia艂 19 marca premier Donald Tusk. To by艂o ponad cztery miesi膮ce temu! Cho膰 rz膮dowa propozycja zosta艂a opublikowana 30 marca, to wci膮偶 nie trafi艂a pod obrady Sejmu.
Wiadomo jedynie, 偶e nie ma powrotu do rozwi膮za艅 sprzed 鈥濸olskiego 艂adu鈥�. - Powr贸t do takiego rozwi膮zania w warunkach 2025 r. kosztowa艂by ponad 100 mld z艂 - stwierdzi艂 wiceminister finans贸w Jaros艂aw Neneman. W ten spos贸b rz膮d przyzna艂 si臋, 偶e w ramach 鈥濸olskiego 艂adu鈥� z podatnik贸w 艣ci膮gni臋to o sto miliard贸w z艂otych wi臋cej, ni偶 gdyby obowi膮zywa艂y stare zasady. Nie藕le!
Nadal jednak nie wiemy, jak b臋dzie wygl膮da艂a nowe wersja tej daniny. Premier Tusk doda艂 te偶, 偶e nie b臋dzie powrotu do starego modelu, bo ten 鈥瀗ie by艂 do ko艅ca w porz膮dku wobec wszystkich p艂atnik贸w sk艂adki鈥�. Chodzi艂o o to, 偶e nawet znakomicie zarabiaj膮cy przedsi臋biorcy (np. wykonuj膮cy wolne zawody) p艂acili na NFZ znacznie mniej od szeregowych pracownik贸w. Zasady PiS-owskiego 鈥濸olskiego 艂adu鈥� chce kontynuowa膰 za to Lewica, kt贸ra zaproponowa艂a po prostu wprowadzenie nowego 9-procentowego podatku od pracownik贸w, przedsi臋biorc贸w i przedsi臋biorstw (tj. p艂atnik贸w CIT-u). By艂oby to wi臋c rozszerzenie obecnego zakresu sk艂adki zdrowotnej i zwi臋kszenie skali fiskalizmu.
Czy zdrowie powinno zale偶e膰 od zarobk贸w?
Istnienie pa艅stwowego sektora medycznego wymusza Konstytucja RP, a dok艂adnie jej artyku艂 68 g艂osz膮cy, 偶e 鈥瀔a偶dy ma prawo do ochrony zdrowia鈥�. I 偶e (ust臋p 2) 鈥瀘bywatelom, niezale偶nie od ich sytuacji materialnej, w艂adze publiczne zapewniaj膮 r贸wny dost臋p do 艣wiadcze艅 opieki zdrowotnej finansowanej ze 艣rodk贸w publicznych.鈥� Wszystko fajnie, ale w prawdziwym 偶yciu okazuje si臋, 偶e lekarze i piel臋gniarki nie chc膮 pracowa膰 za darmo, elektrownie 偶膮daj膮 zap艂aty za energi臋 dostarczon膮 szpitalom, a koncerny farmaceutyczne domagaj膮 si臋 zap艂aty za swoje produkty. Kto艣 wi臋c musi za to wszystko zap艂aci膰. Kto艣, czyli podatnik, kt贸remu w艂adza 艂askawie 鈥瀠fundowa艂a鈥� 贸w przywilej.
Powinni艣my wi臋c zacz膮膰 od kwestii fundamentalnych, czyli:
- jaki 鈥瀙akiet medyczny鈥� ma by膰 finansowany z pieni臋dzy podatnik贸w. Przecie偶 nikt nie napisa艂, 偶e musi to by膰 鈥瀎ull opcja鈥�.
- Kto ma za to wszystko p艂aci膰.
- I dlaczego tak du偶o.
W tym artykule zajmiemy si臋 tylko kwesti膮 drug膮 i trzeci膮. Obecnie na NFZ przymusowo zrzucaj膮 si臋 , samozatrudnieni i drobni przedsi臋biorcy (bo duzi prowadz膮 firmy z osobowo艣ci膮 prawn膮), ale te偶 osoby wykonuj膮ce wolne zawody, zleceniobiorcy, duchowni, , renci艣ci, arty艣ci oraz niekt贸rzy rolnicy (tj. ci gospodaruj膮cy na przynajmniej 6 ha p艂ac膮 symboliczn膮 z艂ot贸wk臋 miesi臋cznie od ka偶dego hektara przeliczeniowego). P艂ac膮 zatem prawie wszyscy (poza dzie膰mi), ale dzi艣 system opieki zdrowotnej
Chodzi tu o niebagateln膮 kwot臋. Tylko w 2024 roku plan finansowy NFZ zak艂ada 167,2 mld z艂 przychod贸w. S膮 to pieni膮dze przymusowo odebrane podatnikom. Ka偶dy sam mo偶e sobie odpowiedzie膰 na pytanie, czy za tak du偶膮 kwot臋 otrzymujemy us艂ugi o adekwatnej jako艣ci i zakresie. Wychodzi 艣rednio 4聽451 z艂 rocznie na ka偶dego mieszka艅ca Polski (je艣li w tej materii wierzy膰 danym GUS-u). Z tego w jakich艣 87% pochodzi ze sk艂adek zdrowotnych p艂aconych razem z ZUS-em, a niespe艂na 3% z KRUS-u. Warto przy tym odnotowa膰, 偶e w latach 2017-22 publiczne wydatki na ochron臋 zdrowia wzros艂y o kilkadziesi膮t procent, a liczba 艣wiadcze艅 pozosta艂a praktycznie bez zmian.
W mojej ocenie system ten jest skrajnie niesprawiedliwy. Ka偶dy ma bowiem (przynajmniej w teorii, bo w praktyce bywa z tym r贸偶nie) r贸wny dost臋p do us艂ug medycznych finansowych przez NFZ. Dlaczego zatem ka偶dy p艂aci inaczej, a niekt贸rzy p艂ac膮 za to znacznie wi臋cej ni偶 inni? Ano dlatego, 偶e ustawodawca poszed艂 po linii najmniejszego oporu i po prostu opodatkowa艂 prac臋 i drobn膮 przedsi臋biorczo艣膰 oraz wyp艂acane przez ZUS emerytury. To archaiczny model wymy艣lony jeszcze za czas贸w Bismarcka w zupe艂nie innym otoczeniu gospodarczym, demograficznym i technologicznym. Dzi艣, cho膰 jest on skrajnie przestarza艂y, to nadal obowi膮zuje w wielu krajach Europy. Nie tylko w Polsce, ale te偶 w Niemczech, Holandii czy Austrii.
Jak mo偶na inaczej?
Wydaje si臋, 偶e obowi膮zuj膮cy teraz w Polsce system naliczania daniny na pa艅stwowy sektor medyczny jest jednym z najbardziej skomplikowanych na 艣wiecie. Natomiast kluczowe pytanie brzmi: dlaczego NFZ ma by膰 finansowany w mia偶d偶膮cej mierze podatkiem od przychod贸w z pracy i emerytur? Dlaczego kto艣, kto zarabia wi臋cej, ma p艂aci膰 wi臋cej od tych, kt贸rzy zarabiaj膮 mniej? Dlaczego ka偶dy ma oddawa膰 tak膮 sam膮 cz臋艣膰 zarobk贸w niezale偶nie od tego, w jakim stopniu z tego systemu korzysta (czyli obci膮偶a go po stronie kosztowej)?
Skoncentrujmy si臋 na tym pierwszym zagadnieniu. Nie ma przecie偶 偶adnej konieczno艣ci, aby pa艅stwowe wydatki na us艂ugi medyczne finansowa膰 z daniny narzuconej na prac臋. Przecie偶 r贸wnie dobrze m贸g艂by to by膰 odpis z wp艂yw贸w z podatku VAT albo 鈥� jeszcze lepiej 鈥� z akcyzy. Wtedy ci臋偶ar 艂o偶enia na NFZ rozk艂ada艂by si臋 proporcjonalnie do ponoszonych wydatk贸w konsumpcyjnych i ich struktury. Ale z jakiego powodu p艂aci膰 za leczenie innych maj膮 przede wszystkim ci, kt贸rzy du偶o zarabiaj膮? Albo dlaczego ludzie m艂odzi maj膮 finansowa膰 leczenie os贸b starszych? (ok. 55% wydatk贸w na ochron臋 zdrowia kierowane jest do ludzi po 60. roku 偶ycia 鈥� wynika z badania PwC).
A jak to robi膮 gdzie indziej
Nawet w Europie znajdziemy kraje, w kt贸rych pa艅stwowy system zdrowotny nie generuje tyle patologii co polski. System obowi膮zuj膮cy we Francji, cho膰 generalnie te偶 jest wzorowany na modelu niemieckim, jest bardziej rynkowy ni偶 polski. Tam pa艅stwowa kasa ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa 艣rednio 75% koszt贸w leczenia, natomiast za reszt膮 musi zap艂aci膰 pacjent 鈥� albo samemu, albo z prywatnego i dobrowolnego ubezpieczenia. Dzi臋ki temu, 偶e konsumenci (pacjenci) ponosz膮 cz臋艣膰 koszt贸w, popyt na sponsorowane przez podatnik贸w us艂ugi medyczne jest ograniczony. U nas jest on niesko艅czony tak samo jak ludzkie potrzeby.
Ponadto szpitale we Francji s膮 zar贸wno publiczne, jak i prywatne 鈥� wszak偶e nawet sponsorowany przez sektor publiczny system nie wymaga, aby wszyscy us艂ugodawcy byli pa艅stwowi. Przy tym model francuski finansowany jest nie tylko z opodatkowania pracy, ale te偶 z podatku od zysk贸w kapita艂owych, gier hazardowych, od sprzeda偶y tytoniu, od firm farmaceutycznych, emerytur czy sk艂adek odprowadzanych przez pracodawc贸w (cho膰 to w sensie ekonomicznym te偶 podatek na艂o偶ony na prac臋 i pracownik贸w).
Zupe艂nie inaczej do sprawy podeszli Brytyjczycy. Tam nie ma czego艣 takiego jak konkretnie wyszczeg贸lniona sk艂adka zdrowotna. Pa艅stwowy system medyczny (NHS) finansowany jest w ok. 70-procentach z bud偶etu centralnego. Czyli z podatk贸w, ale bez dodatkowego opodatkowania pracy. Zaledwie ok. 10% jego wydatk贸w pokrywaj膮 sk艂adki na ubezpieczenie spo艂eczne, gdzie podstaw膮 opodatkowania jest przych贸d z pracy b膮d藕 dzia艂alno艣ci gospodarczej. Co wi臋cej, system jest powszechny i dost臋p do jego us艂ug nie zale偶y od tego, czy dana osoba odprowadza sk艂adki.
Nieco podobnie jest we W艂oszech, gdzie Narodowa S艂u偶ba Zdrowia tak偶e finansowana jest z bud偶etu pa艅stwa i region贸w, a nie z celowej daniny od pracy jak w Polsce. Sk艂adka zdrowotna w Italii zosta艂a zniesiona w ramach reformy z roku 1997 (czyli mniej wi臋cej wtedy, gdy w Polsce takow膮 wprowadzono). Zamiast tego we W艂oszech wprowadzono podatek IRAP, gdzie podstaw膮 opodatkowania jest warto艣膰 netto produkcji poszczeg贸lnych przedsi臋biorstw. Ponadto W艂osi musz膮 cz臋艣ciowo samemu p艂aci膰 za niekt贸re us艂ugi medyczne w ramach pa艅stwowego systemu 聽鈥� 艣rodki prywatne finansuj膮 blisko 20% wydatk贸w systemu.
Szwajcarski idea艂?
Jeszcze inaczej jest w Szwajcarii, gdzie konstytucja nikomu nie gwarantuje opieki medycznej. Mimo to Szwajcarzy ciesz膮 si臋 jednym z najlepszych na 艣wiecie system贸w opieki zdrowotnej. Jak to jest mo偶liwe? Po pierwsze system szwajcarski jest zdecentralizowany. Nie ma tam 鈥瀋entralnego planisty鈥�, jakim s膮 wszelakie odpowiedniki polskiego NFZ-u. Organizacj臋 ochrony zdrowia powierzono 23 kantonom, kt贸rych rola ogranicza si臋 do akredytowania szpitali i ustalania przepis贸w ich funkcjonowania. Ale to wyborcy w drodze referend贸w decyduj膮, jak wiele pieni臋dzy 鈥瀌osypa膰鈥� do systemu. Po drugie ubezpieczalnie medyczne konkuruj膮 mi臋dzy sob膮 jedynie cen膮 oraz skal膮 wsp贸艂p艂atno艣ci us艂ug, ale nie ich zakresem. Klient ma zatem wyb贸r, a konkurencja wymusza pilnowania koszt贸w.
Po trzecie pieni膮dze publiczne s膮 systemow膮 podstaw膮 dla sektora prywatnego opartego o dobrowolne ubezpieczenia i stanowi膮 ok. 60% og贸艂u wydatk贸w. Obowi膮zkowe jest tylko ubezpieczenie podstawowe w r贸wnej kwocie dla ka偶dego, kt贸re jednak oferuje stosunkowo szeroki wachlarz 艣wiadcze艅 medycznych. Istnieje te偶 zakaz selekcji zdrowotnej i zakaz odmowy 艣wiadczenia us艂ugi ubezpieczenia.
System szwajcarski od polskiego odr贸偶niaj膮 trzy istotne kwestie:
- istnieje konkurencja instytucji ubezpieczeniowych zamiast monopsonu NFZ-u.
- Do艣膰 szeroko rozpowszechnione s膮 dobrowolne i prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
- Pacjenci p艂ac膮 cz臋艣膰 kwoty za 艣wiadczone us艂ugi medyczne.
Natomiast w Polsce p艂acimy horrendalne pieni膮dze na nierynkowy tw贸r w postaci NFZ-u, a mimo to szanse na uzyskanie dost臋pu do op艂acanego przez podatnik贸w specjalisty czy szpitala mamy znikome.
By膰 mo偶e najwy偶szy czas wreszcie co艣 z tym zrobi膰 i przy okazji reformy sk艂adki zdrowotnej zaora膰 ca艂y ten niewydolny model pochodz膮cy z otch艂ani XIX wieku. Zacz膮膰 mo偶na od zmiany jego finansowania i odej艣cia od (bez)celowej daniny w postaci sk艂adki zdrowotnej. Lepiej funkcjonuj膮ce wzorce mamy na wyci膮gni臋cie r臋ki, za艣 antywzorcem dysponujemy u siebie.
